BPJS Kesehatan telah menetapkan beberapa pengecualian dalam layanan yang dijamin oleh peraturan yang berlaku. Hal ini diatur dalam Pasal 52 Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan yang kemudian diperbarui melalui Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024. Berdasarkan informasi dari Peraturan BPK, terdapat 21 kategori penyakit dan layanan kesehatan yang tidak termasuk dalam cakupan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Oleh karena itu, biaya penanganannya menjadi tanggung jawab peserta secara individual.
Penetapan pengecualian ini bertujuan untuk memberikan kejelasan mengenai batasan cakupan manfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dengan demikian, penggunaan sumber daya program dapat difokuskan pada pelayanan kesehatan dasar yang lebih mendesak dan menjadi prioritas pemerintah dalam upaya menjaga kesehatan masyarakat. Selain itu, pengecualian ini juga sebagai panduan bagi fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada peserta.
Dengan ketentuan yang telah ditetapkan, setiap fasilitas kesehatan dapat mengetahui jenis layanan yang dapat diajukan klaim pembiayaannya dan layanan mana yang tidak masuk dalam cakupan. Hal ini juga membantu dalam kelancaran proses administrasi klaim sesuai dengan regulasi yang berlaku. Berikut adalah 21 kategori layanan dan penyakit yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
Peserta BPJS Kesehatan disarankan untuk memahami secara detil ketentuan yang berlaku sebelum memanfaatkan layanan kesehatan, terutama yang berpotensi termasuk dalam daftar pengecualian. Konsultasi dengan pihak rumah sakit atau fasilitas kesehatan rujukan dapat membantu memastikan apakah tindakan medis yang direncanakan masuk dalam cakupan jaminan. Langkah ini dapat membantu peserta menghindari beban biaya yang tidak terduga di kemudian hari.
Pemerintah bersama BPJS Kesehatan juga telah menyediakan mekanisme informasi dan pengaduan mengenai cakupan layanan untuk menjaga transparansi dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. Informasi mengenai layanan yang tidak dijamin akan diperbarui sesuai dengan perubahan regulasi yang berlaku. Dengan demikian, masyarakat dapat mengakses dan memahami ketentuan pengecualian secara menyeluruh.
