Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah mengeluarkan Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 yang akan mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2026. Hal ini menjadi bagian dari upaya untuk memperkuat tata kelola industri asuransi di Indonesia, terutama dalam layanan asuransi kesehatan komersial. Salah satu aspek penting dari regulasi ini adalah penerapan mekanisme co-payment, di mana nasabah akan turut bertanggung jawab dalam menanggung sebagian biaya klaim, untuk mendorong pengambilan keputusan layanan kesehatan yang lebih bijak dan berkelanjutan.
Dalam Surat Edaran tersebut, OJK memuat beberapa poin penting yang perlu diperhatikan. Pertama, adalah skema Co-payment yang menjadi kewajiban bagi peserta asuransi untuk menanggung minimal 10 persen dari setiap klaim, dengan batas maksimal tertentu. Skema ini berlaku untuk produk berbasis indemnity maupun managed care, termasuk dalam koordinasi manfaat dengan BPJS atau penyedia lain. Selain itu, OJK juga mewajibkan setiap perusahaan asuransi untuk membentuk Dewan Penasihat Medis yang terdiri dari dokter spesialis, untuk memberikan nasihat terkait telaah utilisasi layanan dan efektivitas perawatan.
Poin penting lainnya termasuk persyaratan underwriting dan pemeriksaan kesehatan calon nasabah, di mana perusahaan asuransi diwajibkan untuk mempertimbangkan medical check-up pada calon pemegang polis untuk meningkatkan akurasi risiko dan perlindungan konsumen. Efisiensi, digitalisasi, dan penguatan tata kelola juga menjadi fokus utama dalam aturan baru ini, dengan OJK menekankan pentingnya prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko dalam desain produk serta mendorong digitalisasi data kesehatan untuk meningkatkan efektivitas layanan medis dan pengendalian biaya.
Tujuan dari penerbitan Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 adalah untuk merespons inflasi medis yang tinggi dengan meningkatkan efisiensi pembiayaan dan menghindari klaim berlebihan. Selain itu, adanya co-payment diharapkan dapat menurunkan premi agar lebih terjangkau, sehingga memitigasi kenaikan biaya. Aturan ini menjadi perpanjangan dari POJK No. 36 Tahun 2024 yang mengatur penyelenggaraan lini usaha asuransi kesehatan. Lonjakan inflasi medis yang signifikan menjadi latar belakang penerbitan aturan baru ini untuk menekan risiko keuangan perusahaan asuransi.
Pemegang polis dari perusahaan asuransi kesehatan swasta seperti Prudential, Allianz, dan AIA diharapkan akan merasakan dampak langsung dari penerapan mekanisme co-payment ini mulai awal 2026. Dengan demikian, aturan SEOJK No. 7/2025 oleh OJK merupakan langkah strategis untuk meningkatkan efisiensi asuransi kesehatan dan memperkuat perlindungan konsumen. Meskipun menimbulkan perubahan biaya di awal, diharapkan secara keseluruhan dapat membawa keberlanjutan dan kualitas sistem perasuransian.
